Rahmenvereinbarung "Abrechnungsprüfung von Leistungen nach dem SGB V und SGB XI"

Description

Gegenstand des vorliegenden offenen Verfahrens ist die Durchführung der Abrechnung und der Abrechnungsprüfung in folgenden Leistungsbereichen des SGB V und des SGB XI: - Heilmittelleistungen (§ 32 SGB V) - Leistungen der Hebammenhilfe (§ 24d SGB V) - Fahrkosten/Rettungsdienst (§ 60 SGB V) - Rehasport/Funktionstraining (43 SGB V) - Häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V) - Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI) - Entlastungsleistungen (§ 45b SGB XI) Die Bearbeitung erfolgt als kontinuierliche, monatliche Bearbeitung und/oder als temporäre Bearbeitung bei zusätzlichem Unterstützungsbedarf der Auftraggeberin (z.B. bei erhöhtem Abrechnungsaufkommen). Bei Bedarf kann die Auftraggeberin den Auftragnehmer während der Laufzeit der Rahmenvereinbarung (voraussichtlich ab Ende 2024) auch mit der Durchführung der Abrechnung und Abrechnungsprüfung in den Bereichen Beratungsbesuche (§ 37 Abs. 3 SGB XI) und Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI) als kontinuierliche, monatliche Bearbeitung und/oder als temporärere Bearbeitung beauftragen. Die auf sachliche und rechnerische Richtigkeit zu prüfenden Abrechnungen bzw. Abrechnungsdaten werden täglich durch die Leistungserbringer oder Abrechnungszentren übermittelt. Die Abarbeitung innerhalb der geltenden Zahlungsfristen ist sowohl im Rahmen der kontinuierlichen als auch der temporären Bearbeitung zu gewährleisten. Die dafür zu nutzende Software oscare(R) claims wird von der Auftraggeberin zur Verfügung gestellt. Die zu bearbeitenden Abrechnungsunterlagen werden als Datensätze mittels Datenträgeraustauschverfahren und als Image bzw. papierhaft direkt durch den abrechnenden Leistungserbringer, dessen Abrechnungszentrum oder durch die Auftraggeberin an den Auftragnehmer gesendet. Die hierfür erforderlichen technischen Voraussetzungen sind in der Anlage 1-1 der Vergabeunterlagen beschrieben. Für die Abrechnungsprozesse im Bereich Fahrkosten/Rettungsdienst, Häusliche Krankenpflege, Pflegesachleistungen, Verhinderungspflege, Beratungsbesuche sowie Entlastungsleistungen (papierhafte Abrechnungsprozesse) ist die Postannahme/Posteingangsbearbeitung, Ablage sowie die Vorbereitung zur Archivierung Leistungsbestandteil. Detaillierte Angaben zum Leistungsumfang, zu Prüfungsinhalten und - kriterien, zum Prüfungsumfang sowie zum Bearbeitungsverlauf sind der als Anlage 1-2 der Vergabeunterlagen beigefügten Rahmenvereinbarung nebst Anhängen zu entnehmen. Angaben zum voraussichtlichen Auftragsvolumen können nur auf Basis von Erfahrungswerten aus der Vergangenheit gemacht werden. Die Auftraggeberin schätzt, dass insgesamt jährlich durchschnittlich ca. 2,8 Mio. Einzelrechnungen kontinuierlich und ca. 330.000 Einzelrechnungen temporär zu bearbeiten sind. Die Auftraggeberin geht derzeit weiter davon aus, dass bei entsprechendem Bedarf der Auftraggeberin in den Leistungsbereichen Beratungsbesuche (§ 37 Abs. 3 SGB XI) und Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI) eine temporäre Bearbeitung von insgesamt jährlich durchschnittlich ca. 110.000 Einzelrechnungen zu erfolgen hat. Die Auftraggeberin schätzt weiter, dass es in den jeweiligen Leistungsbereichen bei ca. 1,5 v. H. der jährlich voraussichtlich zu bearbeitenden Einzelrechnungen zu Nachberechnungen (Nachbesserung/ Nachbearbeitung) kommen wird. Die Mengenangaben dienen lediglich der Orientierung. Eine Abrufverpflichtung der Auftraggeberin aus der Rahmenvereinbarung insgesamt oder auf einzelne Leistungsbereiche bezogen in einer bestimmten Höhe besteht nicht. Die angegebenen Mengen können auch signifikant über- bzw. unterschritten werden. Während der Laufzeit der Rahmenvereinbarung kann für einzelne Leistungsbereiche auch gar kein bzw. temporär kein Abnahmebedarf bestehen. Lot 1: Gegenstand des vorliegenden offenen Verfahrens ist die Durchführung der Abrechnung und der Abrechnungsprüfung in folgenden Bereichen des SGB V und des SGB XI: - Heilmittelleistungen (§ 32 SGB V) - Leistungen der Hebammenhilfe (§ 24d SGB V) - Fahrkosten/Rettungsdienst (§ 60 SGB V) - Rehasport/Funktionstraining (43 SGB V) - Häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V) - Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI) - Beratungsbesuche (§ 37 Abs. 3 SGB XI) - Verhinderungspflege (§ 39 SGB SGB XI) - Entlastungsleistungen (§ 45b SGB XI) Die Bearbeitung erfolgt als kontinuierliche, monatliche Bearbeitung und/oder als temporärere Bearbeitung von Sammel- und Einzelrechnungen. Die auf sachliche und rechnerische Richtigkeit zu prüfenden Abrechnungen bzw. Abrechnungsdaten werden täglich durch die Leistungserbringer oder Abrechnungszentren übermittelt. Die Abarbeitung innerhalb der geltenden Zahlungsfristen ist zu gewährleisten. Die dafür zu nutzende Software oscare(R) claims wird von der Auftraggeberin zur Verfügung gestellt. Dieser Auftrag umfasst nicht die monatliche Gesamtanzahl der bei der Auftraggeberin zur Abrechnung eingereichten Verordnungen bzw. Abrechnungen. Vielmehr werden Anteile aus der zur Abrechnung eingereichten Gesamtanzahl der Verordnungen/Abrechnungen durch die Auftraggeberin weiterhin selbst bearbeitet. Bei zusätzlichem Unterstützungsbedarf (z.B. bei erhöhtem Abrechnungsaufkommen) der Auftraggeberin hat die temporäre Bearbeitung von Abrechnungen zu erfolgen. Die Auftraggeberin informiert den Auftragnehmer jeweils bei Bedarf über die Art und den Umfang der zu bearbeitenden Einzelrechnungen. Die Bearbeitung durch den Auftragnehmer muss innerhalb von 5 Arbeitstagen nach Bedarfsanzeige der Auftraggeberin erfolgen. Die Abarbeitung innerhalb der geltenden Zahlungsfristen ist zu gewährleisten. Die zu bearbeitenden Abrechnungsunterlagen werden als Datensätze mittels Datenträgeraustauschverfahren und als Image bzw. papierhaft direkt durch den abrechnenden Leistungserbringer, dessen Abrechnungszentrum oder durch die Auftraggeberin an den Auftragnehmer gesendet. Die hierfür erforderlichen technischen Voraussetzungen sind in der Anlage 1-1 beschrieben. Für die Abrechnungsprozesse im Bereich Fahrkosten/Rettungsdienst, Häusliche Krankenpflege, Pflegesachleistungen, Verhinderungspflege, Beratungsbesuche sowie Entlastungsleistungen (papierhafte Abrechnungsprozesse) ist die Postannahme/Posteingangsbearbeitung, Ablage sowie Vorbereitung zur Archivierung Leistungsbestandteil. Detaillierte Angaben zum Leistungsumfang, zu Prüfungsinhalten und -kriterien, zum Prüfungsumfang sowie zum Bearbeitungsverlauf sind der als Anlage 1-2 beigefügten Rahmenvereinbarung nebst Anhängen zu entnehmen. Die im Anhang 5 zu Anlage 1-2 beschriebenen zusätzlichen Qualitätsanforderungen sind zu beachten und einzuhalten.